כשמבוטחים הופכים לסיעודיים

כשמבוטחים הופכים לסיעודיים, חברות הביטוח נוטות להשתמש בשלל תירוצים כדי להימנע מלשלם להם תגמולים בהתאם לפוליסה. מהם התירוצים הנפוצים, ומה ניתן לעשות בנדון?

פוליסות סיעוד מיועדות לשמש אותנו בעת צרה או לעת זקנה: אם נהפוך, חלילה, לתלויים בזולתנו בביצוע התפקוד הבסיסי – כפי שקורה לרבים בגיל מבוגר, או בעקבות מחלה או תאונה. עם זאת, למרבה הצער, חברות הביטוח נוטות להערים קשיים על מבוטחים שתובעים תגמולי ביטוח סיעודי ומשתמשות במגוון תירוצים כדי להתנער מהתביעות המופנות אליהן. כך, דווקא בשעתם הקשה מוצאים עצמם מבוטחים בפני שוקת שבורה, גם כאשר לנימוקי הסירוב של חברת הביטוח אין בסיס משפטי ממשי. בתי-המשפט אינם רואים בעין יפה ניסיונות ההתחמקות של חברות הביטוח מתביעות סיעוד, ולכן במקרים רבים משתלם לפנות לבית-המשפט כדי להתמודד עם סרבנות חברות הביטוח.

"לא באמת סיעודי"

לפי ההגדרה המופיעה במרבית פוליסות הביטוח הסיעודי, המבוטח נחשב ל"סיעודי" באחד משני מצבים: או כשהוא הופך ל"תשוש נפש" וסובל מפגיעה ביכולתו הקוגניטיבית, במידה שמחייבת להצמיד לו ליווי והשגחה במרבית שעות היממה, או כשנפגע לפחות ב 50% מתפקודו העצמאי בשלוש מבין שש הפעולות היומיומיות לפחות. פעולות אלה, המכונות פעולות ה-ADL (Activities of Daily Living או פעולות מחיה יומיומיות) הן: 1. לקום ולשכב 2. להתלבש ולהתפשט 3. להתרחץ 4. לאכול ולשתות 5. לשלוט על סוגרים 6. להתנייד ממקום למקום.

השימוש בהגדרה הנ"ל הוא בגדר חובת מינימום שחלה על חברות הביטוח, בהתאם להנחיות שהוציא המפקח על הביטוח בשנת 2003. ההנחיות נועדו להבטיח שגם מבוטחים שתפקודם העצמאי לא נפגע באופן מלא, אך כן נפגע באופן משמעותי ("מהותי"), יקבלו תגמולי ביטוח. אף על פי כן, חברות הביטוח אינן נוטות לגלות נדיבות כלפי המבוטחים. במקרים רבים מומחה רפואי שבודק את המבוטח מטעם חברת הביטוח, קובע כי הוא אינו עומד במבחן ה-ADL ואינו זכאי לתגמול, שכן רמת תפקודו נותרה סבירה.

עם זאת, טענות מסוג זה של חברת הביטוח אינן סוף פסוק. המבוטחים יכולים לפנות לבית-המשפט ולהגיש חוות דעת רפואית מטעמם שתסתור את מסקנת החברה. לעיתים, ידחה בית-המשפט את טענת חברת הביטוח, גם בלי חוות דעת רפואית סותרת, אם יסבור שיש בידו מספיק ראיות לכך שהמבוטח עומד במבחן ה-ADL.

כך, במקרה מסוים טענת חברת הביטוח כי מבוטחת בת 85 שמתקשה בתחום הלבישה, הרחצה והשליטה על סוגרים אינה עומדת במבחן ה-ADL, כיוון שהיא מסוגלת לבצע בכוחות עצמה חלק מהפעולות האמורות. בית-המשפט דחה את טענת חברת הביטוח והתבסס לשם כך על חוות הדעת הרפואית שהגישה החברה עצמה וכן על ממצאי בדיקת המוסד לביטוח לאומי שנערכה למבוטחת.

באשר לפעולת הלבישה, למשל, קבע בית-המשפט כי גם לפי חוות הדעת של חברת הביטוח המובטחת זקוקה לעזרה רבה בלבישת בגדים בפלג הגוף התחתון ודי בכך כדי לקבוע שהיא אינה מסוגלת לבצע באופן עצמאי 50% מפעולת הלבישה. בדומה לכך, נקבע עוד כי התובעת אינה מסוגלת לרחוץ בעצמה את פלג גופה התחתון וזקוקה באופן קבוע לטיטולים בגלל קשיי הניידות שלה. המסקנה המתבקשת מכך היא שגם בתחום הרחצה והשליטה על סוגרים נפגעה יכולת התפקוד של המובטחת ב-50% לפחות (ת"ק 17338-11-09).

"הסתרת מאיתנו את מצבך הרפואי"

במקרים רבים חברת הביטוח הביטוח מנסה להתחמק מתשלום תגמולי ביטוח סיעודי בטענה שהמבוטח העלים ממנה מידע על בעיות רפואיות מהן הוא סובל – מידע שהיה מצביע על כך שיש סיכוי רב מהרגיל שהוא ייקלע למצב סיעודי. בנסיבות כאלה, טוענת חברת הביטוח, המבוטח אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח מאחר שהפר את חובת הגילוי שלו כלפיה וגרם לה למכור לו פוליסה שייתכן שלא הייתה מוכרת לו, אילו ידעה על מצבו הרפואי האמיתי.

גם טענות מסוג זה נדחות לעיתים קרובות בבית-המשפט. לחברות הביטוח יש זכות לדרוש מהמבוטח לעבור בדיקה רפואית מטעמן או אף לעיין בתיקו הרפואי טרם קבלתו לביטוח, וכל עוד לא פעלו לכך וקיבלו את הצהרתו הרפואית של המבוטח ככתבה וכלשונה, בתי-המשפט לא יקבלו בברכה את טענתן לביצוע "חיתום בדיעבד", כי המבוטח רימה אותן או הסתיר מהן מידע.

כך לדוגמה, דחה בית-המשפט את טענתה של חברת ביטוח כי היא אינה מחויבת לשלם תגמולי ביטוח סיעודי למבוטחת שהסתירה ממנה בעת החתימה על הפוליסה את העובדה שהיא סובלת מיתר לחץ דם ומבעיות לב מסוימות. בפסק-הדין נקבע כי חברת הביטוח התרשלה בכך שהסתפקה בהעברת השאלון הרפואי למבוטחת בדואר, מבלי להסביר לה את השאלון ועד כמה חשוב לדייק במילויו, בייחוד לאור גילה המבוגר של המבוטחת בעת החתימה על הפוליסה.

כמו כן, נקבע באותו מקרה, כי סירובה של חברת הביטוח נגוע בחוסר תום-לב, מאחר שלא טרחה לבדוק את תיקיה הרפואיים של המבוטחת לפני החתימה על הפוליסה, אלא רק כשהגיעה עת תשלום התגמולים. בית-המשפט הדגיש כי כאשר חברת ביטוח מוכרת פוליסה למבוטח מבוגר היא נוטלת על עצמה במודע את הסיכון שהוא סובל ממחלות שונות האופייניות לגילו ולכן אין זה הוגן שתתנער מתשלום בדיעבד (ת"א (ת"א) 47015/01).

"לא קראת את האותיות הקטנות בפוליסה"

במקרים מסוימים מנסות חברות הביטוח להיאחז בסעיף כזה או אחר בפוליסה כדי לטעון שהוא פוטר אותן מלשלם תגמולי ביטוח למבוטח, גם בהיקלעו למצב סיעודי. לרוב מדובר בסעיפים שמגדירים מקרים רפואיים חריגים שבהם המבוטח לא זכאי לתגמולים.

ואולם, גם כאשר סעיף ה"חריגים" לו טוענת חברת הביטוח אכן מופיע בפוליסה, לא תמיד תתקבל עמדתה בבית-המשפט. החתימה על הפוליסה לרוב אינה נחשבת כחתימה על חוזה רגיל בין שני צדדים שווים, אלא כמעמד שבו לחברת הביטוח יש יתרון מובנה על פני המבוטח. הפוליסה עמוסה בפרטים הידועים על בוריים לחברת הביטוח, בעוד המבוטח יתקשה בדרך-כלל לקלוט ולהבין את כל האמור במסמך. לכן בתי-המשפט נוטים לבחון בקפידה את נסיבות החתימה על הפוליסה ולבחון עד כמה הובלטו והוסברו למבוטח סעיפי החריגים, הפוגעים בזכאותו לתגמולים.

עוד בוחן בית-המשפט אם המובטח קיבל לידיו עותק של הפוליסה במעמד הרכישה. כאשר לא נותר עותק בידי המבוטח נזקף הדבר בדרך-כלל לחובתה של חברת הביטוח וגובר הסיכוי שיידחה סירובה לתשלום תגמולים.

סיפורים מהמשרד:

ש', אישה בת 82, שילמה לאורך כל חייה את תשלומי הפרמיה, אך בעת הגיעה לגיל 80 החלה לסבול מאלצהיימר מתקדם ובגיל 82 איבדה את יוכלת התפקוד היום יומי ונעזרה בבני משפחתה.

היא פנתה באמצעות ילדיה לחברת הראל, אך אלו משכו את תביעה בטענות שונות ומשונות ולבסוף דחו את תביעתה כיוון "שאינה עומדת בתנאי הפוליסה הויאל ויכולה לבצע את פעולות היום יום".

3 חודשים בלבד לאחר התערבות משרדנו, הסכימה חברת הביטוח לשלם ל ש' תגמולים רטרואקטיביים בסך של 100,000 ₪ ובנוסף קצבה חודשית בסך של 5,500 ₪ עד לסוף תקופת הביטוח.

ד', עבד כל חייו ושילם מידי חודש בחודשו את תשלומי הפרמיה בזמן. בהגיעו לגיל 75, נפל ד' ברחוב וכתוצאה מכך נותר בלי יכולת לתפקד במהלך היום יום.

ד' פנה לחברת הפניקס וזאת לאחר בדיקתו על ידי רופא מטעמה הודיעה לד' שאומנם הוא מתנייד בכיסא גלגלים אך אינו עומד בתנאי הפוליסה מכיוון שבעבר הרחוק סבל מכאבים ברגליים ולא דיווח עליהם לחברת הביטוח בעת החתמתו על הצטרפות לביטוח.

ד' לא וויתר ופנה למשרדנו, ואנו טענו בבית משפט באמצעות חוות דעת רפואית מטעמנו כי ד' אכן איבד יכולתו לתפקוד ביום יום בהתאם לתאני הפוליסה ( 3 פעולות מתוך 6)

בית המשפט אימץ את חוות הדעת מטעמנו וכן קבע כי חברת הביטוח התנהגה בחוסר תום לב עת לאחר שנים רבות החליטה לנסבור בתיק הרפואי ולהסתמך על כאבי רגליים מלפני שנים רבות בניסון לא לשלם את הפוליסה וקבע כי על חברת הביטוח לשלם לד' את מלוא התגמולים להם זכאי וכן חייב  אותם בתשלום הוצאות משפט ושכ"Y עו"ד .